Spinal muskelatrofi, SMA, är en ärftlig sjukdom som påverkar nervsystemet. Den kännetecknas av en fortskridande degeneration av motorneuronerna i ryggmärgens främre horn. Med enklare ord innebär sjukdomen att den drabbade gradvis förlorar kontrollen över sina muskler.
SMA är en sällsynt diagnos och tillhör gruppen av så kallade orphan-sjukdomar. Enligt medicinsk statistik förekommer den hos cirka 5 personer per 100 000 invånare. Sjukdomen orsakas av mutationer i gener som är nödvändiga för produktionen av ett protein som motorneuronerna behöver för att överleva. När proteinet saknas bryts nerv- och muskelstrukturer ned, vilket kan leda till allvarlig funktionsnedsättning eller livshotande andningssvikt.
Trots sjukdomens allvar finns idag moderna behandlingsmetoder som avsevärt kan förbättra prognosen. Det är avgörande att behandlingen påbörjas så tidigt som möjligt under ledning av en neurolog.
Orsaker till spinal muskelatrofi
Den vanligaste orsaken är en deletion på 7:e eller 8:e exon i SMN1-genen. Hos cirka 5 procent av patienterna förekommer i stället två olika mutationer i genen. SMN1 är lokaliserad på kromosom 5 (locus 5q13.2) och ansvarar för produktionen av SMN-protein — ett protein som motorneuronerna är beroende av för sin överlevnad. Vid brist på SMN-protein dör motorneuronerna.
Beräkningar visar att ungefär en av femtio människor i världen bär på mutationer i denna gen, utan att själva vara sjuka. Nedärvningen är autosomalt recessiv.
Observera
Det finns flera typer av SMA. De skiljer sig åt i debutålder och svårighetsgrad, men förenas av två centrala drag: muskelsvaghet och muskelatrofi. Hos vissa barn utvecklas sjukdomen redan före födelsen och leder till tidig död. I andra fall sker utvecklingen långsamt och med rätt behandling kan livslängden öka betydligt.
Patogenes
Vid SMA sker en gradvis förlust av motorneuroner i ryggmärgens främre horn. Dessa nervceller ansvarar för överföringen av nervimpulser till skelettmusklerna. När motorneuronerna förstörs försvagas musklerna och börjar atrofiera. I vissa fall påverkas även centrala nervsystemet, vilket gör sjukdomsförloppet svårare.
Klassificering — typer av SMA
SMA delas in i fem huvudsakliga kliniska typer:
Typ 0. Den mest allvarliga formen, som debuterar redan under fosterlivet.
Typ 1 (Werdnig–Hoffmanns sjukdom). Den vanligaste formen, diagnostiseras hos spädbarn under de första 5 levnadsmånaderna.
Typ 2 (Dubowitz sjukdom). Debuterar mellan 7 månader och 1,5 års ålder.
Typ 3 (Kugelberg–Welanders sjukdom). Visar sig vanligtvis mellan 1,5 och 3 års ålder.
Typ 4. Debuterar i vuxen ålder, oftast runt 30 år, ibland efter 60. Den mildaste formen.
Det finns dessutom former som är typiska enbart för barn eller vuxna, exempelvis:
- bulbo-spinal SMA (Kennedys sjukdom)
- scapuloperoneal SMA
- facio-scapulo-humeral variant
- okulofaryngeal form
- distal form
- monomelisk form
Hos barn och tonåringar ses också:
- infantil form
- intermediär form
- Browns–Vialetto–Van Laere-syndrom
- Fazio–Londe-syndrom
En annan klassificering skiljer mellan:
Isolerad SMA — endast motoriska symtom.
Kombinerad SMA — förutom muskelsvaghet finns även andra störningar, t.ex. hjärtfel, hörselnedsättning eller utvecklingsförsening.
Symtom vid spinal muskelatrofi
Symtomen varierar kraftigt beroende på sjukdomstyp:
Typ 0
- Fostrets rörelser i livmodern är mycket svaga
- Svårigheter att svälja och andas vid födseln
- Uttalad muskelsvaghet
- Möjlig påverkan på ansiktets känsel och ledkontrakturer
Typ 1
- Barnet kan inte hålla huvudet eller sitta utan stöd
- Karaktäristiska tecken: ”ragdoll-syndrom” och ”grodfoten”
- Kupolformad bröstkorg
- Svaga skrik, sväljsvårigheter, reflux, förstoppning
Typ 2
- Barnet kan sitta, ibland stå, men utvecklingen är försenad
- De flesta behöver rullstol vid 2–3 års ålder
- Risk för skolios
Typ 3
- Barn kan gå, men blir gradvis svagare
- Gångförmågan förloras ofta under tonåren
- Symmetrisk muskelatrofi som börjar i låren
Typ 4
- Mild muskelsvaghet hos vuxna
- Minskade senreflexer
- Gångförmågan bevarad
Vid extremt sällsynta former kan ytterligare symtom förekomma, såsom andningssvikt, hormonella störningar, frekventa frakturer, hjärtarytmier och kraftig svettning.
Komplikationer
Utan behandling kan SMA leda till:
- frekventa frakturer på grund av svag muskulatur och skört skelett
- aspirationspneumoni
- svåra led- och skelettdeformiteter
- vid Kennedys sjukdom: hormonella och reproduktiva problem (diabetes, impotens, infertilitet)
Diagnostik av SMA
Diagnosen ställs med en kombination av klinisk bedömning och laboratorie- samt instrumentella tester:
- Genetiskt test (PCR) för att upptäcka mutationer i SMN1
- Blodprov (kreatinkinas kan vara förhöjt)
- EMG för att utvärdera nerv- och muskelpåverkan
- Muskelbiopsi
- Spirometri för att mäta lungfunktionen
Differentialdiagnoser inkluderar bland annat Duchennes muskeldystrofi, juvenil ALS och cerebral pares.
Behandling av spinal muskelatrofi
Alla patienter — både barn och vuxna — behöver sjukhusbaserad initial behandling. Vid svår andningssvikt kan respiratoriskt stöd krävas.
Icke-farmakologisk behandling
- Anpassad kost, ibland matning via sond
- Fysioterapi och LFK för att bibehålla muskeltonus
- Fysioterapeutiska behandlingar, t.ex. elektrostimulering
- Massage för att förbättra cirkulation och lymfflöde
- Ortopediska hjälpmedel såsom korsetter, ortoser och specialskor
- Respiratoriskt stöd, inklusive syrgas
Farmakologisk behandling
Ordineras individuellt och kan omfatta:
- metabola läkemedel
- nootropika
- adaptogener
- läkemedel som påverkar muskulär regeneration
- valproat
- beta-adrenergika
- protonpumpshämmare
- prokinetika
- slemlösande medel
- hormonella preparat
Det finns även avancerade genterapier som riktar sig direkt mot defekter i SMN1. Dessa behandlingar är mycket effektiva, men mycket kostsamma.
Kirurgi
Kan behövas vid uttalade deformiteter i ryggrad, bröstkorg eller leder.
Prognos och förebyggande
Prognosen beror helt på typen av SMA. De mest allvarliga formerna debuterar tidigt i livet och är ofta livshotande. Vuxenformerna utvecklas långsammare och påverkar livslängden i betydligt mindre grad.
Eftersom sjukdomen orsakas av genetiska mutationer finns inga specifika förebyggande åtgärder. Den enda möjliga strategin är prenatal diagnostik, där foster undersöks med avancerade genetiska tester.
Vanliga frågor
Hur mycket kostar en injektion mot SMA?
Genterapi mot SMA är extremt dyr och kräver endast en enda injektion. Hos barn som tidigare hade svårt att andas och svälja förbättras motoriken markant. Kostnaden ligger omkring 150 miljoner rubel. Behandlingen stoppar degenerationen av upp till 50 procent av de motorneuroner som fortfarande fungerar — resten går förlorade. Ju tidigare injektionen ges, desto fler motorneuroner kan räddas.
Hur länge lever personer med SMA?
- Typ 0: endast några veckor
- Typ 1: utan behandling överlever de flesta inte längre än 2 år
- Typ 2: död inträffar ofta runt 3 års ålder
- Typ 3: många lever till vuxen ålder
- Typ 4: påverkar normalt inte livslängden nämnvärt
Om båda föräldrarna har SMA — kommer barnet också att bli sjukt?
Inte nödvändigtvis. Om både mamman och pappan är bärare är sannolikheten:
- 25% att barnet blir sjukt
- 50% att barnet blir frisk bärare
- 25% att barnet är fullt friskt
Om endast en av föräldrarna bär mutationen blir barnet som regel friskt, men har 50% risk att bli bärare.
