Diabetisk retinopati

Diabetisk retinopati är en ögonsjukdom och en form av komplikation till diabetes. Skadan hänger ihop med långvarigt förhöjda nivåer av glukos i blodet. Sjukdomen leder gradvis till sämre synskärpa och är en av de vanligaste orsakerna till synnedsättning och blindhet hos personer med diabetes.

Sjukdomen utvecklas långsamt. Samtidigt finns det goda möjligheter att förebygga allvarliga följder om diabetes och ögonförändringar upptäcks och behandlas i tid. En avgörande del av behandlingen är att hålla blodsockret under kontroll. Den ögonmedicinska delen kommer i andra hand, men är också viktig. Diagnostik och behandling av diabetisk retinopati sköts av ögonläkare i nära samarbete med endokrinolog eller annan diabetesläkare.

Orsaker till diabetisk retinopati

Diabetisk retinopati utvecklas mot bakgrund av långvarigt eller upprepade gånger förhöjt blodsocker. Sjukdomen kan uppstå vid alla former av diabetes och utvecklas vanligtvis under flera år. Skadan på näthinnan är en sekundär komplikation till själva diabetesen och betraktas som ett multifaktoriellt tillstånd.

Patogenes – hur skadan uppstår

Förändringarna i blodkärlen vid diabetes orsakas av flera samverkande faktorer:

direkt toxisk påverkan av förhöjt blodsocker
hormonella rubbningar
ökad kärlväggspermeabilitet (läckande kärl).

Vid diabetes finns antingen brist på insulin eller nedsatt känslighet för insulin i kroppens vävnader. Störd sockeromsättning gör att kärlens insida (endotelet) skadas av långvarigt höga glukosnivåer. Kärlväggen blir mer genomsläpplig, blodflödet blir sämre och små kärl (kapillärer) kan vidgas lokalt. Med tiden bildas mikroaneurysmer – små utbuktningar på kärlväggen.

Näringsförsörjningen till näthinnan försämras och det uppstår successivt degenerativa (dystrofiska) förändringar. Förutom syrebrist (ischemi) utvecklas en nybildning av blodkärl (proliferation). Dessa nybildade kärl är sköra och brister lätt, vilket gör blödningar i och under näthinnan sannolika.

Diabetisk retinopati är därför en följd av flera faktorer som tillsammans leder till en långsam men stadig progression av skadan. Tillståndet kan utvecklas vid alla former av diabetes:

typ 1-diabetes
typ 2-diabetes
MODY-diabetes (en ärftlig form av diabetes)
LADA-diabetes (en form av autoimmun diabetes som debuterar i vuxen ålder)
samt andra mer ovanliga former av diabetes.

Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom där kroppens egna immunsystem angriper bukspottkörtelns betaceller, som normalt producerar insulin. Sjukdomen debuterar ofta i barndom eller ungdom. Risken att utveckla diabetisk retinopati uppskattas till upp mot 90 % utan god behandling, och förändringarna kan börja redan inom 2–3 år efter debut om blodsockret inte kontrolleras.

Vid typ 2-diabetes finns oftast ett relativt insulinöverskott, men vävnaderna är mindre känsliga för insulin (insulinresistens). Denna form ses främst hos vuxna, ofta efter 40 års ålder. Risken för retinopati är omkring 40 %. De första symtomen brukar visa sig 3–5 år efter diagnos om blodsockret inte är välreglerat.

MODY-diabetes liknar typ 2-diabetes till symtombild och förlopp, medan LADA är en variant av typ 1-diabetes som drabbar vuxna snarare än barn.

Riskfaktorer

Diabetisk retinopati är ett resultat av glukostoxicitet – den långvariga skadliga effekten av högt blodsocker på vävnader och kärl. Risken att utveckla retinopati ökar om en eller flera av följande riskfaktorer finns:

kroniskt förhöjda blodsockernivåer (stora svängningar är också ogynnsamma, men det är framför allt långvarigt högt socker som driver skadan)
njursvikt eller nedsatt njurfunktion i anamnesen (ökar även risken för diabetisk njurskada)
högt blodtryck (arteriell hypertoni)
yngre debutålder för diabetes, särskilt vid typ 1-diabetes
övervikt eller fetma – gör det svårare att få god glukoskontroll och ökar därmed risken för retinopati och försvårar behandlingen
ärftlig belastning – genetiskt betingade former av diabetes har ofta ett mer aggressivt förlopp
graviditet – hormonella förändringar kan försämra blodsockerkontrollen (gestationsdiabetes är oftast för kortvarig för att hinna ge retinopati, men hos kvinnor med redan känd diabetes kan retinopatin förvärras under graviditeten)
rökning, hög alkoholkonsumtion och andra ohälsosamma levnadsvanor.

Sjukdomens duration har stor betydelse. Under de första åren efter debut ligger risken för retinopati på upp till cirka 15 %. Efter mer än 5 års diabetes stiger risken till omkring 40 %. Hos personer som haft diabetes i mer än 10 år utvecklar 80–90 % någon form av diabetisk retinopati.

Orsakerna måste alltid bedömas samlat. Diabetisk retinopati är inte bara en ögonsjukdom – det är en del av en systemisk kärlskada. Därför krävs en helhetsbehandling under ledning av endokrinolog/diabetesläkare i samarbete med ögonläkare och vid behov andra specialister.

Klassificering och typer av diabetisk retinopati

Det finns flera sätt att klassificera diabetisk retinopati. Den vanligaste indelningen bygger på de anatomiska förändringar som ses på näthinnan. Man brukar tala om tre huvudstadier:

icke-proliferativ diabetisk retinopati
preproliferativ diabetisk retinopati
proliferativ diabetisk retinopati.

Icke-proliferativ diabetisk retinopati är det första stadiet och utvecklas vanligtvis 5–10 år efter debut av diabetes. Här ses bland annat kärlocklusioner, mikroaneurysmer och läckage från kärl som leder till svullnad (ödem) i näthinnan. Synen kan fortfarande vara normal, och många märker inget alls. Kroppen kompenserar delvis för förändringarna, och tillståndet upptäcks ofta först vid en ögonbottenundersökning.

Preproliferativ diabetisk retinopati (stadium 2) innebär att förändringarna förvärras. Det kan uppstå blödningar i näthinnan och ibland in i glaskroppen. Synen kan börja försämras gradvis, men tydliga symtom behöver fortfarande inte finnas – det varierar från person till person.

Proliferativ diabetisk retinopati (stadium 3) kännetecknas av uttalad syrebrist i näthinnan. För att kompensera detta bildas nya blodkärl på näthinnans yta. Dessa kärl är mycket sköra och brister lätt, vilket kan leda till kraftiga blödningar. Risken för näthinneavlossning ökar markant, och detta är en av de vanligaste orsakerna till allvarlig synnedsättning och blindhet vid långvarig diabetes.

Man kan också klassificera diabetisk retinopati efter svårighetsgrad, utifrån hur stor del av näthinnan som är drabbad:

Grad I: förändringar endast i periferin av näthinnan
Grad II: förändringar som även engagerar synnervspapillen (nervskivan)
Grad III: segmentella förändringar i den centrala delen av näthinnan och i enstaka kvadranter
Grad IV: utbredda förändringar i hela näthinnan och ögonbotten.

Denna typ av klassificering hjälper läkare att beskriva sjukdomens omfattning mer exakt, planera behandling och bättre bedöma risken för komplikationer.

Symtom

Skador på ögat vid diabetes ger ofta otydliga eller inga symtom alls i början. De symtom som ändå kan uppträda vid diabetisk retinopati är ospecifika, och i många fall är sjukdomen symtomfri tills den är långt framskriden. Det gör diabetisk retinopati särskilt förrädiskt.

Tecken som kan tyda på diabetisk retinopati är bland annat:

gradvis försämring av synskärpan
dimsyn eller känsla av “slöja” framför ögonen som inte går över när man blinkar
svårigheter att känna igen ansikten eller läsa, särskilt vid skador i gula fläcken (makula)
svarta eller röda prickar, fläckar eller “flugor” i synfältet – ofta tecken på små blödningar i näthinnan eller glaskroppen.

Samtidigt kan den kliniska bilden vara mycket mild även vid avancerad retinopati. Hur uttalade symtomen är är individuellt och säger inte alltid något om hur allvarliga förändringarna i näthinnan är.

Observera:

Symtomens intensitet speglar inte alltid sjukdomens svårighetsgrad. Det enda säkra sättet att upptäcka diabetisk retinopati och bedöma hur långt den har gått är en ögonbottenundersökning (oftalmoskopi) kompletterad med andra ögonundersökningar.

Möjliga komplikationer

Komplikationer uppstår när diabetisk retinopati inte behandlas tillräckligt eller upptäcks sent. Risken finns redan på tidiga stadier. Vanliga komplikationer är:

Glaukom (grön starr): förhöjt tryck i ögat, bland annat på grund av cirkulationsstörningar och försämrat avflöde av kammarvätska.
Katarakt (grå starr): grumling av ögats lins, som oftare och tidigare uppträder hos personer med diabetes.
Hemoftalmus: blödning i glaskroppen, som kan orsaka kraftig synnedsättning och ökar risken för näthinneavlossning.
Näthinneavlossning: en av de mest allvarliga komplikationerna. Ger plötslig och uttalad synförlust och kräver snabb behandling, ofta med kirurgi eller laser.
Retinoschisis (uppsplittring i näthinnan): strukturell skada där näthinnans lager skiljs åt.

Slutresultatet av obehandlad eller sent behandlad diabetisk retinopati blir ofta svår synnedsättning eller blindhet. Det är detta som gör sjukdomen särskilt farlig – symtomen kan vara diskreta eller helt saknas, medan skadan på näthinnan fortsätter att förvärras. Komplikationer förekommer hos en stor andel av patienterna, oavsett diabetestyp.

Diagnostik

Diagnostik av diabetisk retinopati är en uppgift för ögonläkare. De första stegen i utredningen brukar omfatta:

samtal med patienten för att kartlägga symtom och sjukdomshistoria
genomgång av diabetesanamnes (diabetesdiagnos i sig innebär en ökad sannolikhet för retinopati)
visusmätning – kontroll av synskärpa med syntavla
perimetri – undersökning av synfält
tonometri – mätning av ögontryck
biomikroskopi med spaltlampa för att bedöma främre delen av ögat
ögonbottenundersökning (oftalmoskopi), ofta efter pupillvidgning, ibland med hjälp av speciallinser (t.ex. Goldmann-lins).

För att följa sjukdomsförloppet tas regelbundet bilder av ögonbotten, ibland med fluoresceinangiografi eller OCT (optisk koherenstomografi), beroende på vårdnivå.

Diagnostiken av diabetisk retinopati bygger på regelbundna kontroller. Återkommande undersökningar gör det möjligt att bedöma hur effektiv behandlingen är och om sjukdomen är stabil, förbättras eller försämras.

Viktigt:

Även om blodsockret är stabilt och diabetesen är välreglerad krävs fortsatta ögonkontroller. Personer i tidigt skede av diabetes rekommenderas vanligen undersökning minst en gång om året. Personer med högre risk eller mer avancerad retinopati undersöks oftare, till exempel var 6:e månad – även om de inte märker några symtom.

Ett viktigt led i utredningen är också uppföljning hos endokrinolog/diabetesläkare. Hen bedömer glukoskontrollen, tar ställning till annan blodprovstagning och justerar den övergripande behandlingen av diabetesen – den bakomliggande orsaken till ögonskadan.

Behandling

Behandling av diabetisk retinopati är komplex och långsiktig. Målet är främst att bromsa sjukdomens utveckling och förhindra allvarliga komplikationer som synförlust.

Läkemedelsbehandling kan omfatta:

blodtryckssänkande läkemedel för att normalisera blodtrycket
antioxidanter som skyddar kärlväggen
angioprotektiva läkemedel som stärker och skyddar blodkärlen
läkemedel som påverkar blodfetterna (till exempel statiner eller fibrater)
preparat som förbättrar mikrocirkulationen
intravitreala injektioner av VEGF-hämmare eller kortisonpreparat (glukokortikoider) direkt i ögat för att bromsa sjukdomsprocessen.

Den viktigaste delen av behandlingen är dock god kontroll av grundsjukdomen – diabetes. Utan stabilt blodsocker är det mycket svårt att stoppa retinopatins utveckling. Rekommendationer vid diabetisk retinopati betonar därför:

noggrant inställd insulinbehandling eller andra blodsockersänkande läkemedel
individuellt anpassad kost (kostråd/diet)
regelbunden uppföljning av HbA1c och egenkontroller av blodsocker.

Vid mer avancerade stadier, särskilt vid proliferativ retinopati, kan kirurgisk behandling eller laserbehandling bli nödvändig:

panretinal laserfotokoagulation för att förstöra syrekrävande områden av näthinnan och minska nybildning av kärl
vid behov kirurgi i form av vitrektomi (operation i glaskroppen) vid större blödningar eller näthinneavlossning.

Exakt behandlingsupplägg, antal behandlingar och tidsintervall bestäms individuellt utifrån sjukdomens typ, stadium och hur snabbt den utvecklas. Behandlingen är nästan alltid långvarig.

Prognos

Prognosen vid diabetisk retinopati beror framför allt på stadium, sjukdomsduration och hur välreglerad diabetesen är. På ett tidigt, icke-proliferativt stadium finns goda möjligheter att stabilisera situationen och bevara synen. Vid proliferativ retinopati är prognosen mer osäker – risken för uttalad synnedsättning eller blindhet är betydligt högre.

Därför är tidig diagnos och regelbunden uppföljning helt avgörande för att förbättra långtidsprognosen.

Förebyggande åtgärder

Förebyggande av diabetisk retinopati bygger i första hand på:

god blodsockerkontroll – att undvika långvarig hyperglykemi
stabilt blodtryck
sunda levnadsvanor.

Utöver detta rekommenderas:

genomtänkt kost och viktkontroll
rökstopp och måttlig alkoholkonsumtion eller avhållsamhet
aktiv behandling av förhöjda blodfetter
regelbundna kontroller hos ögonläkare för att tidigt upptäcka förändringar och förhindra att de förvärras.

Med relativt enkla men konsekventa åtgärder kan risken för diabetisk retinopati och dess komplikationer minskas avsevärt.

Svar på vanliga frågor

Kan diabetisk retinopati gå över av sig själv?

Nej. Diabetisk retinopati läker inte spontant. När väl förändringar i näthinnan har uppstått tenderar de att kvarstå och förvärras om inget görs. Däremot kan man ofta bromsa eller stabilisera tillståndet om blodsockret normaliseras och rätt behandling sätts in. Hos vissa patienter i mycket tidiga stadier kan förändringarna delvis gå tillbaka vid optimal diabeteskontroll, men man ska aldrig räkna med att sjukdomen “går över av sig själv”.

Vilka läkare ansvarar för diagnostik och behandling?

Behandlingen av diabetisk retinopati sker i samarbete mellan flera specialister:

ögonläkare (oftalmolog) – ansvarar för diagnostik och behandling av ögonen
endokrinolog eller annan diabetesläkare – ansvarar för behandling av diabetes
ibland även allmänläkare eller internmedicinare.

Tillsammans lägger de upp en behandlingsplan som både omfattar ögonkomplikationen och den underliggande diabetesen.

Behövs alltid laserbehandling av näthinnan?

Nej, inte alltid. Val av behandling beror på sjukdomsstadium, hur snabbt retinopatin utvecklas och vilka förändringar man ser på näthinnan. I många fall räcker det initialt med god blodsockerkontroll, blodtrycksbehandling och läkemedel. Laserbehandling eller kirurgi blir aktuellt framför allt när det uppstår uttalad syrebrist i näthinnan, nybildning av kärl eller blödningar.

Kan diabetisk retinopati leda till blindhet?

Ja, tyvärr kan den det. Utan tillräcklig behandling är risken för svår synnedsättning eller blindhet hög, särskilt vid proliferativ retinopati och långvarig diabetes. Därför är livslång uppföljning och behandling nödvändig. Behandlingen syftar främst till att stoppa eller bromsa sjukdomens progression. I de tidigaste stadierna, när diabetesen är relativt nydebuterad och välkontrollerad, kan man ibland uppnå nästan fullständig stabilisering inom månader eller något år. Men eftersom diabetes är en kronisk sjukdom kräver både diabetes och ögonkomplikationer långsiktig, i praktiken livslång, uppföljning och behandling.