Ett ärr på livmodern är ett omformat område i livmoderväggen som uppstår efter att dess vävnad skadats vid kirurgiska ingrepp, medicinska eller diagnostiska manipulationer eller vid penetrerande trauman. Det ger oftast symtom först när livmodern växer under graviditet. Ett sådant ärr kräver utredning redan vid graviditetsplanering samt noggrann övervakning under hela graviditeten och vid förlossningen. Ett bristande ärr kan leda till livshotande komplikationer som kraftiga blödningar, vilka i sin tur kan kräva akut vård på intensivvårdsavdelning. Ärr syns tydligt vid ultraljud och MRT. I vissa fall kan en metroplastik utföras, där den otillräckliga ärrvävnaden avlägsnas.
Orsaker till ärrbildning
Ärr på livmodern bildas när samtliga vävnadslager skadas, vilket kan ske vid:
- kejsarsnitt
- plastikkirurgiska ingrepp vid utvecklingsavvikelser
- borttagning av myom
- trauman (till exempel trafikolyckor, kniv- och skottskador)
- medicinsk utskrapning
- abort
- följder efter utomkvedshavandeskap
Riskfaktorer
Flera faktorer påverkar ärrbildningens kvalitet:
- typ och kvalitet på suturmaterial
- infektion i operationsområdet
- efterlevnad av läkarens rekommendationer efter ingreppet
- kroniska inflammationer i reproduktionsorganen
Patogenes
Ärrbildning kan ske på två sätt beroende på skadeomfattning, kroppens reaktivitet och andra yttre faktorer. Under gynnsamma förhållanden återbildas muskelvävnaden helt med bibehållen elasticitet – så kallad restitution. Vid ogynnsamma omständigheter ersätts vävnaden av bindväv med inslag av hyalinisering – substitution. Denna vävnad saknar elasticitet och klarar inte att töjas under graviditet, vilket ökar risken för bristning.
Viktigt:
Att inte följa läkarens rekommendationer efter operationer på livmodern kan leda till otillräcklig läkning av livmoderväggen.
Typer av ärr
Ärr klassificeras efter deras funktionella kvalitet:
- Funktionellt (starkt) ärr – muskelvävnaden har återbildats, tjockleken överstiger 3 mm, vävnaden är elastisk och klarar att tänjas under graviditet och förlossning.
- Icke-funktionellt (svagt) ärr – består mest av bindväv, saknar muskelfibrer och kan inte delta i livmoderns sammandragningar. Det är stelt, töjs dåligt och riskerar att brista.
Symtom
I vilotillstånd ger ett ärr vanligtvis inga symtom. Tecken på att ärret är otillräckligt visar sig oftast i tredje trimestern. En bristning sker inte plötsligt, utan kan likna en söm som börjar glida isär. Typiska symtom:
- smärta i nedre delen av buken och ländryggen
- ökad livmodertonus
- blödning från slidan
När bristningen fortskrider förvärras symtomen: smärtan tilltar, blödningen ökar, pulsen stiger och blodtrycket sjunker. Utan akut hjälp kan ett livshotande blödningschocktillstånd utvecklas.
Vid förlossning kan en bristning uppstå akut, ofta med intensiv smärta under en värk, varefter värkarbetet kan avstanna och kvinnans tillstånd snabbt försämras. Även fostret drabbas – syrebrist uppstår till följd av blödningen.
Möjliga komplikationer
Vid ärr på livmodern kan följande komplikationer uppstå under graviditet:
- avbruten graviditet vid ärrimplantation av graviditeten
- bristning av ärr med kraftig blödning, chock och fosterdöd
- onormalt fastsittande placenta (t.ex. placenta accreta)
- placenta praevia
- missfall och förtidsbörd
- för tidig avlossning av placenta
- nedsatt blodflöde i placenta
- kronisk syrebrist hos fostret
Diagnostik
Utredningen bör göras innan graviditet eller i tidig graviditet, innan livmodern hunnit tänjas. Man bedömer:
- ärrtjocklek och struktur via ultraljud
- förekomst av muskelvävnad via MRT
- vid behov hysteroskopi för visuell bedömning inifrån
Under graviditeten följs ärr noggrant, särskilt vid flerbördsgraviditet. Ultraljud rekommenderas var 10:e dag i tredje trimestern. Fosterövervakning görs med CTG och doppler.
Vid misstanke om bristning görs inget vidare diagnostiskt steg – akut kejsarsnitt utförs omedelbart.
Behandling
Det finns ingen medicinsk behandling som kan stärka ett ärr. Åtgärder beror på om kvinnan planerar graviditet eller redan är gravid. Under graviditet följs ärret kontinuerligt. Vid kejsarsnitt kan avlägsnande av otillräcklig ärrvävnad bli nödvändigt. Vid massiv blödning kan hysterektomi vara livräddande.
Viktigt:
I vissa fall är vaginal förlossning möjlig, men beslutet tas individuellt baserat på riskfaktorer och graviditetsförlopp.
Vid planerad graviditet och icke-funktionellt ärr rekommenderas metroplastik. Efter ingreppet bör man vänta minst två år innan graviditet.
Prognos
Ett tunt och svagt ärr ger en ogynnsam prognos vad gäller normal graviditet och vaginal förlossning. Korrekt uppföljning och handläggning minskar riskerna avsevärt.
Viktigt:
Modern plastikkirurgi gör det möjligt att korrigera även komplicerade defekter i livmoderväggen och därmed bevara möjligheten till graviditet och förlossning.
Förebyggande åtgärder
För att minska risken för ärrbildning gäller:
- planerad graviditet och användning av preventivmedel
- endast erfarna specialister vid intrauterina ingrepp
- kejsarsnitt enbart vid medicinska indikationer
- noggrann uppföljning vid efterföljande graviditeter
- korrekt kirurgisk teknik med kvalitativa suturer
- tidig mobilisering efter operation
- behandling av kroniska infektioner i underlivet
Frågor och svar
Hur ska ett optimalt ärr se ut?
För en trygg graviditet bör ärret vara 4–5 mm tjockt, jämnt och bestå av tillräckligt mycket muskelvävnad. Det bör sakna förtunnade områden och fickor. Ett ärr tunnare än 3 mm betraktas som otillräckligt och kräver noggrann uppföljning, särskilt inför kommande graviditet.
Vilka begränsningar finns i vardagen?
Efter förlossning bör sex undvikas i två månader. Tung fysisk aktivitet begränsas i cirka sex månader. Graviditet rekommenderas inte tidigare än två år efter kejsarsnitt eller metroplastik. I övrigt finns inga begränsningar i vardagslivet – man kan träna, resa, bada bastu och leva normalt.
Varför är ett ärr på livmodern farligt?
Faran uppstår endast under graviditet och kan omfatta:
- implantation av graviditeten i ärrvävnaden
- onormalt fäste eller inträngning av placenta
- blödningar vid avlossning
- bristning med livshotande blödning och fosterdöd
Kan man föda vaginalt efter kejsarsnitt?
Ja, om man tidigare endast gjort ett kejsarsnitt och ärret är funktionellt under hela graviditeten. Inga ytterligare riskfaktorer som placenta praevia, flerbörd eller andra komplikationer får föreligga.
Vad händer med ärret vid upprepade kejsarsnitt?
Kirurgen bedömer ärret under operation. Om det är starkt görs snittet oftast i samma område. Vid svagt ärrområde kan vävnaden avlägsnas och livmoderväggen rekonstrueras.
Påverkar ärr menstruationen?
Ett ärr påverkar inte menstruationscykelns regelbundenhet. Däremot kan smärtor upplevas starkare om endometrievävnad hamnat utanför livmoderns hålighet efter operation, vilket kan ge känslan av förändrade menstruationer.
