Toxiskt chocksyndrom är ett akut, multisystemiskt tillstånd som orsakas av bakterier som producerar starka toxiner. De vanligaste patogenerna är Staphylococcus aureus och grupp A-streptokocker. Kliniskt kännetecknas TSS av feber, kraftig påverkan på allmäntillståndet, hudutslag, kräkningar, diarré och uttalad blodtryckssänkning.
Diagnosen baseras på den kliniska bilden samt resultat av fysisk undersökning och laboratorietester. Behandlingen är huvudsakligen konservativ och inriktad på att eliminera den bakomliggande infektionen och stabilisera patientens tillstånd. Vid behov avlägsnas infekterade foci kirurgiskt.
Orsaker till toxiskt chocksyndrom
Forskning inom gynekologi har visat att TSS oftast drabbar yngre kvinnor som använder hygieniska tamponger, och att ungefär hälften av fallen uppträder i samband med menstruation. I cirka 25 procent av fallen uppstår TSS efter förlossning hos kvinnor som är bärare av Staphylococcus aureus.
Andra vanliga utlösande faktorer är hud- och mjukdelsinfektioner samt tidigare kirurgiska ingrepp där blodabsorberande material använts.
Det är inte själva bakterierna som orsakar de akuta symtomen utan de toxiner de producerar. Därför kan TSS utvecklas även under asymtomatiskt bärarskap, utan föregående inkubationsperiod.
Riskfaktorer
Den starkaste riskfaktorn för menstruationsrelaterad TSS är tamponganvändning, särskilt om tampongen har hög absorptionsförmåga eller inte byts tillräckligt ofta.
Övriga riskfaktorer:
- Intravaginala preventivmetoder såsom pessar, svamp och cervixpessar som kan skapa gynnsamma förhållanden för bakterietillväxt.
- Skador på slemhinnor, som gör det lättare för bakterier att ta sig in i vävnaden.
- Virusinfektioner eller behandling med immunsuppressiva läkemedel, vilket ökar sårbarheten för toxinpåverkan.
Viktigt att känna till
Icke-menstruationsrelaterad TSS ses ofta som komplikation efter kirurgi med användning av absorberande förband eller när bakterier kommer in i kroppen via sår, brännskador eller djupa hudskador.
Patogenes (sjukdomsutveckling)
När bakterierna växer och förökar sig frisätter de toxiner som påverkar blodkärlens genomsläpplighet och immunförsvaret. Det centrala i sjukdomsutvecklingen är ansamlingen av TSS-toxiner i blodet. Detta leder till massiv aktivering av T-lymfocyter och frisättning av inflammatoriska cytokiner.
Effekten blir ett kaskadförlopp av reaktioner som orsakar:
- kraftigt blodtrycksfall,
- vätskeläckage till vävnaderna (ödem),
- störningar i blodets koagulation,
- feber och systemisk inflammation.
De patologiska förändringarna beror både på toxinerna och på kroppens egna immunreaktioner.
Klassificering av TSS
Vid diagnostik och behandling skiljer man mellan:
- Okomplicerad TSS
- TSS med komplikationer, exempelvis utveckling av akut lungsjukdom (ARDS) och tecken på organsvikt.
Symtom vid toxiskt chocksyndrom
TSS kan i sällsynta fall debutera flera veckor efter den utlösande faktorn, men uppstår oftast plötsligt under de första dygnen. Tre kardinalsymtom dominerar:
- hög feber,
- blodtrycksfall,
- hudutslag.
Vanliga allmänsymtom
Vid menstruation uppträder symtomen vanligtvis mellan dag 3 och 5 av cykeln. Efter förlossning eller gynekologiskt ingrepp kan symtomen komma inom två dagar. Prodromala symtom är ovanliga men kan bestå av:
- allmän sjukdomskänsla,
- illamående,
- huvudvärk,
- muskelvärk.
Sjukdomen övergår snabbt i ett uttalat akut tillstånd med:
- frossa, feber upp till 40°C,
- muskel- och ledsmärtor,
- buk- och ryggsmärtor,
- kräkningar och diarré,
- minskad urinmängd,
- domningar, stickningar, brännande känsla,
- yrsel, ljuskänslighet,
- svimning på grund av hypotension,
- nedsatt reaktionsförmåga.
Ögon, svalg och slemhinnor
Ett stort antal patienter får:
- rodnad i konjunktiva och svalg,
- "jordgubbstunga",
- svullnad och smärta i yttre könsorgan (hos menstruerande kvinnor).
Hudförändringar
Ett typiskt tecken är ett rött, diffust utslag som bleknar snabbt men efterföljs av kraftig hudflagning, särskilt på handflator och fotsulor.
Komplikationer
Toxiskt chocksyndrom innebär hög risk för allvarliga konsekvenser, bland annat:
- störd mikrocirkulation i vitala organ,
- andningssvårigheter,
- låg syremättnad i blodet,
- DIC (koagulationsrubbning),
- hjärtrytmrubbningar,
- akut njursvikt på grund av tubulär nekros.
Särskilda komplikationer vid streptokockorsakad TSS
Varannan patient utvecklar:
- bakteriemi,
- sepsis eller septisk chock,
- osteomyelit eller endokardit,
- nekrotiserande fasciit.
Diagnostik
Eftersom toxinerna påverkar flera organsystem krävs omfattande utredning, både laboratorietester och bilddiagnostik.
Kliniska laboratorietester
Indikativa fynd kan vara:
- leukocytos med omogna neutrofiler,
- trombocytopeni,
- sänkt hemoglobin,
- förhöjd sänka (SR),
- erytrocyter i urin utan bakterieförekomst,
- förhöjda leukocyter i urin.
Biokemiska tester
Vanliga avvikelser:
- högt bilirubin,
- förhöjt kreatinin,
- ökade kväveprodukter,
- höga transaminaser,
- förhöjd CK,
- förlängda koagulationstider,
- elektrolytrubbningar och acidos.
Identifiering av bakterier
Detta görs genom:
- odling från vagina (ibland även blod),
- serologiska tester för att utesluta andra infektioner.
Bilddiagnostik
- EKG för att upptäcka kardiella avvikelser.
- Röntgen eller lungröntgen för att bedöma lungorna.
Behandling
Val av behandling beror på orsak, symtomens svårighetsgrad och organpåverkan.
Vanliga behandlingssteg:
- Eliminering av infektionsfokus
- Avlägsnande av tampong eller intravaginalt preventivmedel, spolning med sterila lösningar samt kirurgisk sanering av nekrotiska vävnader.
- Antibiotikabehandling
- Start med bredspektrumantibiotika, justering efter odlings- och serologisvar.
- Intensiv vätsketerapi
- För att återställa blodvolym och cirkulation.
- Vasopressorer
- Vid kvarstående hypotension trots vätsketillförsel.
- Avancerad vård
- Hemodialys eller respiratorbehandling vid behov.
Prognos
Dödligheten uppskattas till cirka 2,5 procent vid stafylokockorsakad TSS när korrekt behandling sätts in snabbt. Tillfrisknande sker ofta inom två veckor.
Vid streptokockorsakad TSS är prognosen betydligt allvarligare – omkring hälften av patienterna avlider.
Förebyggande åtgärder
För att minska risken för TSS rekommenderas:
- korrekt och regelbunden byte av tamponger,
- noggrann gynekologisk undersökning före förlossning eller kirurgi,
- behandling av eventuella infektioner i förväg.
Vanliga frågor
Måste man alltid behandlas medicinskt vid TSS?
Milda och atypiska former kan gå över spontant, där feber, illamående och diarré förekommer utan blodtryckssänkning. Vid dessa former är prognosen vanligtvis god. Men vid misstanke om TSS krävs alltid läkarbedömning.
Hur informativ är gynekologisk undersökning vid misstänkt TSS?
Undersökningen i spekulum ger värdefull information i kombination med övriga symtom som feber och hypotension. Ofta ses rodnad och svullnad samt ibland sparsamt varigt sekret från cervix. Palpation kan utlösa smärta över äggledare och äggstockar.
Varför uppstår TSS ofta efter förlossning?
Efter förlossning finns gynnsamma förhållanden för bakterietillväxt, exempelvis kvarvarande hinnor, placentavävnad och blod i livmodern.
Hur påverkar TSS utseendet?
Hudförändringar kan inkludera röda utslag, små knottror eller petekier. Cirka var fjärde kvinna upplever intensiv klåda. Efter 8–12 veckor kan håravfall och avlossning av naglar förekomma, men detta är tillfälligt och återhämtar sig efter behandling.
Påverkas nervsystemet vid TSS?
Ja. Vanliga sena effekter kan vara trötthet, nedsatt känsel och koncentrationssvårigheter.
